北京赛车pk10开奖直播 北京赛车pk10开奖直播| pk10开奖直播| 北京赛车pk10直播| pk10直播| pk10北京赛车

Baidu

农合医保

阅读全文

您当前所在位置:首页 > 便民服务 > 农合医保 > 正文

城镇职工医疗保险政策(摘要)
发布时间:2016-12-08 10:30:38   来源:咸丰县人民医院   作者: 点击:

  一、参保范围
  (一)本县所有用人单位及其职工和退休(职)人员都应依法参加城镇职工医疗保险。国家行政机关、事业单位按人事管理关系(垂直管理部门按属地管理原则)参加城镇职工医疗保险,企业在经营所在地参加城镇职工医疗保险。
  (二)无雇工的个体工商户,未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员,可以参加城镇职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。上述人员首次参加城镇职工医疗保险时不得超过法定退休年龄。
   (三)国有关闭、破产、改制企业,在关闭、破产、改制前的退休(职)人员按政策纳入城镇职工基本医疗保险。
   二、参保险种和缴费标准
    (一)参保险种:设置基本医疗保险、大额医疗保险和补充医疗保险。基本医疗保险和大额医疗保险配套实施;国家行政机关、参照公务员管理的事业单位和绩效工资改革到位的事业单位,其在职职工和退休(职)人员享受公务员医疗补助,纳入补充医疗保险管理;其他用人单位或人员自主选择参加补充医疗保险。
    (二)缴费标准:
  1、基本医疗保险费:用人单位按在职职工上年度工资总额的8%缴纳,个人按本人上年度工资总额的2%缴纳。
  2、大额医疗保险费:用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费(或养老金)之和的1%缴纳。
  3、补充医疗保险费:用人单位按在职职工工资总额和退休人员退休费(或养老金)之和的3.5%缴纳。大额医疗保险费和补充医疗保险费可以由单位在职工退休时按每年递增10%的标准一次性缴清10年。
     六、转诊就医程序
     因病情需转州外医疗机构住院治疗的,凭医院建议到上级医院治疗证明、医保卡和身份证到社保局医管股办理转诊手续,凭转诊审批单到异地医疗机构就医;单位成建制在异地工作或经组织批准异地安置、长期异地居住(经医管股确认)需住院治疗的、因公外出、探亲、休假、外出务工期间因急诊在州外住院治疗的,应在3个工作日内报告社保局医管股,办理登记备案手续。
  七门诊医疗费用报销范围及比例
  (三)严重慢性疾病经鉴定评审后达到规定病种诊断标准的,其门诊费用纳入统筹基金按规定报销。严重慢性疾病病种、报销比例、年度报销限额见下表:
病种 限额 比例 病种 限额 比例
心脏病(心功能二级) 1500 70% 帕金森病 1500 70%
糖尿病(严重并发症) 1500 70% 类风湿关节炎 1500 70%
恶性肿瘤 3000 70% 再生障碍性贫血 2200 70%
脑血管意外 2200 70% 系统性红斑狼疮 1500 70%
重度精神病 2200 70% 慢性重型肝炎抗病毒治疗 2200 70%
慢性肾病(肾功能代失偿期) 1500 70% 血友病 2200 70%
肝硬化腹水 1500 70% 高血压(极高危) 1500 70%
 
  参加补充医疗保险的报销比例提高10个百分点,年度报销限额增加1000元。报销额计入年度最高支付限额。
   八、住院医疗费用报销程序
  (一)在恩施州内及省内异地结算平台定点医院住院治疗的,凭医保证、医保卡、身份证登记及转诊审批单(异地平台结算的提供)住院,直接在医院报销。
  (二)因特殊原因不能在定点医院或异地结算平台直接报销和转往非联网医院的,凭如下资料到县社保局医管股办理报销手续:转诊回执单、发票(原件)、病情诊断证明(原件)、收费清单、出院小结、临时和长期医嘱复印件、 外伤情况证明(外伤的提供)、身份证、医保卡、银行账号。
  九、住院医疗费报销比例及限额
  (一)基本医疗保险:参保对象住院起付标准以下部分由个人支付,起付标准以上药品《目录》内乙类费用先自付10%、诊疗项目服务设施《目录》内乙类费用先自付10%-30%后再按比例支付,基本医疗保险年度最高报销限额为50000元。退休(职)人员在下述基础上相应提高2个百分点,具体标准如下:
医院级别 住院起付标准 支付比例
首次 二次及以上
一级医疗机构 200.00 200.00 98%
二级医疗机构 500.00 400.00 82%
三级医疗机构 1000.00    800.00 77%
转州外住院、异地居住、 探亲、休假、外出务工期间 在州内相应级别定点医疗机构基础上降低8个百分点
  单位成建制在异地工作或经组织批准异地安置的、因公外出   按州内同级别定点医疗机构规定的标准报销
 
  (二)大额医疗保险:
  1、参保第一年住院费用报销封顶限额为9万元,报销比例为70%。以后每连续参保1年,报销封顶限额提高1万元,至45万元封顶;报销比例提高4个百分点,至90%封顶。
  2、中断缴费超过3个月的,视为断保,重新参保的报销比例和最高支付限额按新参保计算。
  (三)补充医疗保险:在基本医疗保险、大额医疗保险报销后的住院自付合规费用,扣除起付标准后,再按70%报销。
  (四)未按规定办理转院手续自行到统筹区外医疗机构就诊或在异地就医未报告登记的,所发生的医疗费按异地就医人员应报销额的60%报销。
   十、大额医疗费用补偿比例
     根据《恩施州城镇医疗保险大额医疗费用补偿办法》(恩施州人社发〔2014〕107号)规定,在参保期间年度内,住院医疗费在基本医疗保险、大额医疗保险和补充医疗保险报销后,合规自负费用累计达5000元以上者(不含基本医疗保险住院起付线以内部分),再由大额医疗费用补偿基金按分段比例的办法进行补偿:(1)自付5000元(不含5000元)以上、10000元以内部分,补偿60%;(2)自付10000元(不含10000元)以上、30000元以内部分,补偿70%;(3)自付超过30000元(不含30000元)以上部分,补偿80%;(4)参加补充医疗保险的,补偿比例在上述标准基础上增加10%.(5)补偿不设封顶限额;(6)未按规定办理转院手续自行到统筹区外医疗机构就诊或在异地就医未报告登记所发生的医疗费,其合规自负费用按60%计入补偿范围(7)补偿时间从2013年1月1日执行。
  十一、女性参保职工住院分娩期间和新生婴儿患病发生的医疗费用报销
  职工住院分娩期间符合规定的医疗费用,按城镇职工医疗保险规定报销;住院分娩期间新生婴儿患病发生的政策范围内的医疗费用,随其母亲享受医疗保险待遇。
  十二、不予报销范围
  (一)《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》丙类项目;
   (二)未列入《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(现行版)》和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》的项目。
  (三)其他医疗费用:
     1、应当从工伤保险基金中支付的;
     2、应当由第三人负担的;
     3、应当由公共卫生负担的;
  4、在境外就医的。
  上述内容为现行政策,今后若有调整按适时政策执行。
  
城镇居民医疗保险政策简介
 
  一、参保范围
  本县辖区内不属于城镇职工医疗保险覆盖范围的学生(包括大专院校、中小学、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民,在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民工的非从业随住家属按自愿原则参加城镇居民医疗保险。
  二、缴费标准(2016年)
  普通居民180元/年•人,在校学生及未成年人60元/年•人,低收入家庭60周岁以上老人100元/年•人,城镇低保对象、重度残疾、困难家庭未成年人本人不缴费。
  三、缴费时间
  每年9月至11月申报缴纳下一年度的医疗保险费;在校学生按学年缴纳并由所在学校代收;新生婴儿出生后一周岁内可在本年度内参保、3个月内凭户口登记参保的,其出生后至参保前发生的医疗费用可按政策报销,满3个月后参保的按年度缴费,参保后发生的医疗费用可按政策报销。未在规定时间内缴费的视同终止医疗保险关系,再参保后缴费年限、报销限额重新计算,并设立3个月的待遇等待期。
  六、转诊就医程序
     因病情需转州外医疗机构住院治疗的,凭医院建议到上级医院治疗证明、医保卡和身份证到社保局医管股办理转诊手续,凭转诊审批单到异地医疗机构就医;单位成建制在异地工作或经组织批准异地安置、长期异地居住(经医管股确认)需住院治疗的、因公外出、探亲、休假、外出务工期间因急诊在州外住院治疗的,应在3个工作日内报告社保局医管股,办理登记备案手续。
  七、门诊医疗费用报销范围及比例
  (三)心脏病(心功能二级),糖尿病(严重并发症),恶性肿瘤,脑血管意外,重度精神病,慢性肾病(肾功能代失偿期),肝硬化腹水,帕金森病,类风湿关节炎,再生障碍性贫血,系统性红斑狼疮,慢性重型肝炎抗病毒治疗,血友病,高血压(极高危)14种严重慢性疾病经鉴定评审后,每年可按60%的比例报销1200.00元的门诊医疗费。报销额计入年度最高支付限额。
  九、住院医疗费报销比例及限额
  (一)基本医疗保险:参保对象住院起付标准以下部分由个人支付,起付标准以上药品《目录》内乙类费用先自付10%、诊疗项目服务设施《目录》内乙类费用先自付10%-30%后再按比例支付,基本医疗保险年度最高报销限额为11万元。具体标准如下:
医院级别 住院起付标准 支付比例
首次 二次及以上
一级医疗机构 200.00 200.00 95%
二级医疗机构 500.00 400.00 75%
三级医疗机构 1000.00 800.00 65%
转州外住院、异地居住 在州内相应级别定点医疗机构基础上降低8个百分点
      探亲、外出期间 在州内相应级别定点医疗机构基础上降低12个百分点
 
  (二)低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人在一、二级医疗机构住院不设起付线;到惠民医院、社区卫生服务机构就诊,医疗保险报销和惠民医疗减免之和不低于政策内医疗费用的80%。
  (三)大病医疗保险:在保险期间年度内,被保险人住院和门诊治疗特殊慢性病所发生的个人支付的合规医疗费用累计达12000元以上的,由太平洋保险公司赔付大病保险金。(1)起付线12000元,不含个人自费的药品及诊疗项目费用,年度内只扣除一次。(2)赔付标准为:12001元至30000元(含)赔付55% ,30001元至100000元(含)赔付65% ,100001元以上赔付75% 。(3)大病保险年度最高赔付额为50万元。
   (四)未按规定办理转院手续自行到统筹区外医疗机构就诊或在异地就医未报告登记的,所发生的医疗费按异地就医人员应报销额的60%报销。
  十、大额医疗费用补偿比例
  根据《恩施州城镇医疗保险大额医疗费用补偿办法》(恩施州人社发〔2014〕107号)规定,在参保期间年度内,住院医疗费在基本医疗保险和大病保险报销后,合规自负费用累计达5000元以上者(不含基本医疗保险住院起付线以内部分),再由大额医疗费用补偿基金按分段比例的办法进行补偿:(1)自付5000元(不含5000元)以上、10000元以内部分,补偿50%;(2)自付10000元(不含10000元)以上、30000元以内部分,补偿60%;(3)自付超过30000元(不含30000元)以上部分,补偿70%;(4)补偿不设封顶线;(5)未按规定办理转院手续自行到统筹区外医疗机构就诊或在异地就医未报告登记所发生的医疗费,其合规自负费用按60%计入补偿范围。(6)补偿时间从2013年1月1日执行。
  十一、参保女性居民住院分娩期间及新生婴儿患病发生的医疗费用报销
  女性居民住院分娩期间发生符合规定的医疗费用纳入报销;住院分娩期间新生婴儿患病发生的政策范围内的医疗费用,随其母亲享受城镇居民医疗保险待遇。
  十二、不予报销范围
  (一)《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》丙类项目;
  (二)未列入《湖北省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录(现行版)》和《湖北省基本医疗保险、生育保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(现行版)》的项目。
  (三)其他医疗费用:
  ⒈应当从工伤保险基金中支付的;
  ⒉应当由第三人负担的;
  ⒊应当由公共卫生负担的;
  ⒋在境外就医的。
  上述内容为现行政策,今后若有调整按适时政策执行。

网站移动端

网站手机版

微信公众号

北京赛车pk10开奖直播adrianadeleo.com2016 All Right Reserved 网站管理:医院宣传科 工信部备案号:鄂ICP备16014041号 鄂公网安备42282602000115号 网站技术支持:云睿科技

免责声明: 本站资料及图片来源互联网文章,本网不承担任何由内容信息所引起的争议和法律责任。所有作品版权归原创作者所有,与本站立场无关,如用户分享不慎侵犯了您的权益,请联系我们告知,我们将做删除处理!